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医疗制度比较研究
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2005-6-13  张理智

    
    医疗是一个特殊行业。这个行业的制度结构,不仅直接涉及到医生、病人、药商三方面的利与害,而且间接涉及整个社会的公平与效率。自改革开放以来,我国一直在寻求一种“最优医疗制度”。然而,寻求结果总难令人满意。本文试图用经济学方法分析几种典型的医疗制度的各自利弊,以便通过比较,寻找到一种至少相对说来“最不坏”的医疗制度。这里所说的几种典型医疗制度是指:(1)完全私费医疗;(2)完全公费医疗;(3)混合支出医疗;(4)商业保险医疗。
   
    一、完全私费医疗
   
    在完全私费医疗制度下,所有医院(包括私人诊所,下同)、药房产权全归私人所有,病人一切医疗费用均由自己负担。在这种体制下,医药市场最接近充分自由竞争。因此具有最高效率。
   
    具体说来,其效率体现为:
   
    第一,在众多医生通过自由竞争为病人治病这一前提下,若某位医生采取欺诈病人策略,如,让病人做不必要的各种生理检查,开大处方,故意拖延康复期,抬高收取各项医疗费用,对病人态度粗暴,傲慢,等等,即无异于把病人推给其他医生,从而无异于砸自己饭碗。因此,医生的最优策略只能是:逼使自己尽力提高业务水平,既敬业也敬顾客,以质优价廉的医疗赢得声誉,赢得众多病人上门求医。这显然会导致高效率。
   
    第二,在药品市场拥有众多药房自由竞争这一前提下,若某家药房故意抬高药价,或以低廉价格购进假药,再按正品药价格出售,同样无异于砸自己饭碗。其最优策略只能是:精心购进正品药,且在同种同质正品药的不同生产厂之间寻求价格最低者进货(由此又逼使各药厂不得不在保障质量前提下,提高生产效率,降低生产成本),造成既有利于自我,又有利于消费者(病人)的结果。因此,必然带来高效率。
   
    第三,在以上两项基础上,病人可用最低费用治病,整个社会在医疗上的总开支也能做到最大节省。
   
    完全私费医疗制度的唯一弊病是:由于各个人身体先天素质不同,后天遭遇不同,导致各个人各自负担的医疗费用不等。撇开少数不在乎医疗费用负担的富有人群不论,就大多数人而言,若收入大体处于同一水平,则其中患有先天或后天严重疾病者就会被过高的医疗费用拖累而生活极其拮据,甚至难以生存。对此,社会既难以制定出便于操作的不同福利政策,分别解决千差万别的不同患病者的困难,更难以做到对各个患病者的照顾都恰好公平。(在这里,“公平”本身即难以定义。试设想:对不同癌症、艾滋病、神经病、抑郁症、感冒、糖尿病……患者如何分别对待才叫做“公平”?)
   
    于是,许多国家政府官员都曾以为,既然难以制定出区别不同病人的不同福利政策,则统一采取全民公费医疗,必为唯一可取之上策。
   
    二、完全公费医疗
   
    完全公费医疗在实施前,人们往往以为其有百利而无一害。然而,一经实施,才发现,虽然这种制度体现了公平(任何病人治病都免费),却大大损伤了效率。
   
    米尔顿·弗里德曼和罗斯·弗里德曼在其合著《自由选择》一书中,指出了公费医疗的种种弊病———免费医疗表面看来是看病不花钱,实际情况却是:世界上从来没有免费的“午餐”,所有医疗费用,都出自纳税人。所不同的只是在于,私人付费可实现高效率,而免费医疗则必然造成低效率。而且,在低效率中倒霉的通常都是穷人。
   
    以英国为例,在实施免费医疗的最初10年间,穷人死亡率不断上升,而富人死亡率却急剧下降。为什么?因为,第一,免费医疗游戏规则使医生只注重诊病人数,而不注重诊病质量,结果使许多穷人被医生胡乱应付,造成死亡率上升;第二,虽然富人也同穷人一样面对免费医疗体制下医疗质量普遍下降的相同难题,但富人可用金钱开路,为自己请私人医生,获得高质量医护;第三,富人还可以打通关节,长期占用免费的医院病床,同时挤走本来更迫切需要住院治病的穷人。
   
    在英国实施免费医疗的最初十三年中,没有新建一所医院。到1978年,医院床位比1948年7月刚开始实施免费医疗时还少。从1965年到1973年8年间,全英国医院工作人员数量增加了23%,其中行政人员增加了51%。人员大大增加了,效率却大大下降了。在这八年间,按医院床位使用率计算的产量下降11%。与此同时,每年任何时候都有60万左右的人急需住院治疗却被迫长期等待床位。全英国纳税人交纳的用于医疗的税金不断增长,与此同时,效率却不断下降。这就是免费医疗的后果。
   
    在《自由选择》一书中,为比较效率,作者列出下表:
   


    显然,在上表中,最有效率的用钱方法是“甲”方格,即自己出钱为自己用(例如完全自费医疗)。除此以外的用钱方法都效率不高。公费医疗,就是自己用别人(纳税人)的钱(“丙”方格)。因此,谁都不心痛,小病大治,开大处方,动不动就住院,动不动就做各种病理检查,白白浪费大量资源。
   
    中国在实行医疗制度改革前,在计划经济体制下,对全民所有制职工实行公费医疗,除造成上述各种弊病外,还造成:若一家仅有一人为全民所有制职工,则全家人(或许还会添上亲戚)都搭便车,以各种巧妙方式享受公费医疗。
   
    自经济体制改革实施以来,改革前由财政上统收统支的各个国有企业以及某些事业单位日益走向自负盈亏,原有的公费医疗制度逐步被混合支出医疗制度取代,由此又带来新问题。
   
    三、混合支出医疗
   
    所谓“混合支出医疗制度”是指:在医疗保险名义下,治疗费用实质上由私费和公费两部分混合组成。其中包括:(1)门诊费用中公费定额包干,超出额全由私人自理;(2)住院费用私费公费分担(比例约为2∶8);(3)在指定医院就医。这是我国当前许多地区正在推行实施的医疗制度。
   
    这种制度在效率上当然大大优于完全公费医疗,同时也在一定程度上照顾了公平。但却存在如下弊病:病人住院所需费用中约80%属花费别人(纳税人)的钱,由此必定带来低效率。这种低效率分别体现为:在医院方面,为增加额外收益,往往对病人做不必要的生理检查,或故意延长病人住院时间和康复期,在多种备选治疗方案中尽可能选择利润最大者。在对病人用药上,绝不以节约为准,而以利润最大化为准,不论是否必要,都倾向于使用利润更高的好药、贵药、进口药,或尽可能大剂量用药,或有意廉价购进一些质量低劣的假冒药品再按正品价格计价,或暗中做手脚欺诈病人以谋取暴利(例如:处方上开的是贵药,而实际用的却是便宜药;处方上开的是2000毫升点滴,而实际只用500毫升,其余1500毫升用蒸馏水取代;如此等等)。在病人方面,由于与医院之间信息不对称,由于缺少医学和医药知识,而且,由于在住院费用中约80%是花费别人(纳税人)的钱,因此,既缺少信息、知识,又缺乏充分积极性去监控医院对自己实施的各种医疗行为。一般说来,只能接受医院摆布。此外,即使撇开医院方面的机会主义行为不论,就病人一方而言,由于80%是花费别人的钱,自己也有积极性宁可用好药、贵药、进口药,或宁可延长住院时间,宁可延长康复期,以确保治病效果。
   
    本来,医院(其中包括行政人员和医护人员)为追求利润最大化而对病人采取各种机会主义行为,可由不同医院间展开自由竞争来克服,然而,在“混合支出医疗制度”下,政府为便于管理,便指定若干家大中型公有制医院作为定点医院,即使得这些医院由此获得垄断权,从而必然生出垄断利润和低效率这一对孪生怪胎。同时,使享受约80%公费医疗的病人也失去了充分自由选择就医权。并且,对众多非定点医院也不公平。这种不公平还特别意味着:背离市场化改革取向。
   
    “混合支出医疗”并不是一种理想的医疗制度,其弊病还表现在:在这种医疗制度下,即使把定点医院造成的垄断、机会主义行为、低效率以及对非定点医院的不公平统统撇而不论,仅就病人住院行为而言,即会造成如下图所示巨大效率损失:
   


    在上图中,横轴OQ表示医疗数量,纵轴表示医疗价格、成本、收益。曲线dd是相对于病人的医疗边际收益曲线,C1C1是医疗所费全额成本曲线,C2C2是医疗所费私人成本曲线(约等于全额成本的20%)。全额成本曲线与边际收益曲线交于E点,这本来是最有效率的均衡点。由此点决定的医疗均衡数量为OQ1,医疗均衡价格为OP1。
   
    然而,由于在全额成本C1C1中,约80%是白白花费别人的钱,因此,E点既不是病人一方的均衡点,也不是医院一方的均衡点,两者离开E点都会获得利益。于是,双方都有积极性离开E点,走向真正的均衡点E′。在这一点上,病人的私人边际成本曲线与边际收益曲线相交,能获得最大个人利益。将E′点与E点相比,病人一方多得额外利益为曲边三角形EE′E″;医院一方多得额外利润P1P2CE,社会净损失效率为曲边三角形CEE′。并且,使医疗数量在高成本低效率条件下增加了OQ2-OQ1,同时又使医疗价格由OP1上升到OP2。在全部医疗资源配置OQ2CP2中,除其中小部分OQ1EP1以外,其余大部分都是低效率配置或浪费。
   
    综上所述,可见,“混合支出医疗”并不是一种理想的制度。这种制度的弊病体现在:第一,浪费资源;第二,造成定点医院垄断和低效率;第三,激励定点医院采取侵害病人和公家的机会主义行为;第四,非定点医院处在被歧视的不公平地位;第五,遵循计划经济旧路径,背离医疗(包括医药)行业的市场化改革方向。
   
    问题在于,我们是否可找到一种更好的医疗制度来取代“混合支出医疗”?
   
    四、商业保险医疗
   
    所谓商业保险医疗,是指这样一种制度:一切与医疗相关的交易全部市场化。其中包括:
   
    第一,取消公费医疗,所有职工获得全额工资收入。举例来说,若某一国家公务员或某一国有企业职工,原来年工资总额为1万元,此外,还在一生中自就业以来平均每年享受2千元公费医疗补助,则在取消公费医疗后,该公务员或该职工年工资总额为1万2千元,月工资为1千元。从此以后,在医疗费用上,政府与一般职工或一般公务员彻底脱钩。
   
    第二,所有医院、药房、药厂统统企业化,统统自负盈亏,且统统一视同仁地在市场上展开自由竞争,适者生存。
   
    第三,任何个人,既可自由选择直接到任何一家医院全额自费就医,又可自由选择到任何一家药房全额自费直接购药;还可自由选择与商业性医疗保险公司建立保险关系。
   
    第四,任何一家商业性医疗保险公司,都是自负盈亏的企业,它与任何一位投保客户、与任何一家医院、药房之间,都是平等自愿的市场交易关系。
   
    基于以上四点,即可消除其他三种医疗制度的各种弊病,造成公平与效率兼顾的理想格局。
   
    也许,有人会担心,在商业保险医疗制度下,会造成以下种种弊病。
   
    第一,商业医疗保险市场发育不全,使许多人不愿投保。
   
    第二,未投保者一旦遭遇大病,无力支付巨额医疗费,可能带来社会不稳定。
   
    第三,既有的公有制大中型医院,一旦脱离政府,充分进入市场自由竞争,或者会难以生存。
   
    第四,已患急慢性重病者,即将退休或已退休从而患重病概率较高者,难以负担全额自费医疗。对此,怎么办?
   
    第五,在充分自由竞争的医疗市场中,功臣、残废军人、高级官员等等的医疗问题如何解决?
   
    其实,以上五点顾虑实属不必要。理由如下。
   
    第一,商业医疗保险市场的确有一个发育过程。当前,商业医疗保险市场之所以发育不全,原因虽有多种,但公费医疗的存在,正是阻碍商业医疗保险市场充分发育的重大原因之一。试设想,在城市人口中,所有公务员、所有事业机关人员、所有大中型企业职工的个人收入中,本该用于私人医疗的费用全都被注入了非商业性的且低效率的基本医疗保障网络(即注入了前述第三种“混合支出医疗制度”网络),商业性医疗保险还会有多大市场?实际上,只有抛弃掉低效率且不公平的“混合支出医疗制度”,才可能使商业性医疗保险发育、成熟起来。正是由于“混合支出医疗”吸走了众多公务员、职工的巨额医疗费用,才使得现有的商业性医疗保险公司面对着人数少得可怜的投保市场,不可能薄利多销,从而又促使一般消费者不愿购买质次价高的商业医疗保险。面对这一恶性循环,显然只能指望通过制度创新,以商业性医疗保险取代“混合支出医疗”,才有出路。
   
    第二,中国至今农村人口还占大多数。在数千年漫长历史中,几乎所有农民都从来未曾享受过公费医疗,也从来未曾发生过亿万农民因未曾享受公费医疗或因未曾购得医疗保险而造成社会不稳定的纠纷。可见,担心取消公费医疗可能造成社会不稳定,实在是杞人忧天。实际上,若取消一般公务员或一般职工的公费医疗,代之以自主就医、自主购药、自主购买商业医疗保险,无异于把本该由一般公务员和一般职工个人自我决定如何花费的“医疗公费”,通过工资归于个人,除了有利于一般公务员和一般职工全体福利增进,除了给一般公务员和一般职工带来各种好处外,不会带来坏处,何乐而不为?──这“各种好处”包括:(1)提高医疗费用的使用效率;(2)刺激所有医院、药房、药厂通过平等竞争提高效率,汰劣留良;(3)激励所有医生唯有提高医术、降低治病成本才可能吸引更多病人上门求医,才可能生存、发展;(4)激励所有医院、药房以及药材中间商层层把关,把假冒伪劣药品坚决拒之于门外;(5)彻底消灭药材中间商吃回扣、医生滥开大处方、滥用贵药、滥开可得回扣假药等等;(6)激励所有药厂生产质优价廉且适销对路正品药(否则难以生存);(7)促成商业性医疗保险行业成长、发育,且促使商业性医疗保险公司薄利多销,从而降低消费者投保成本;(8)省去政府为管理公费医疗而必须耗费的大量人力、物力,从而节省大量税收。综合这八点,显然每一点都只会增强社会稳定。
   
    此外,应当相信,取消公费医疗后,任一普通公务员、任一普通职工,作为理性经济人,自会以自我理性安排医疗费用的各种支出形式和数量,使每一笔费用都尽可能达到边际收益与边际成本相等。虽然,由于人的理性有限,未来长期健康状况难以准确预知,可能会发生这种情况:有人误以为自己会长期保持健康而拒不购买商业性医疗保险,结果,一场偶然灾祸或偶然大病使自己无力支付突然面临的巨额医疗费用。在此条件下,他会采取各种理性手段(包括借款、求亲属、朋友资助)等等解决当前一时困难。即使他一切办法用尽也无力充分支付巨额医疗费用,也没有丝毫理由责怪社会、责怪他人,而只能为自己未预先购买商业医疗保险而后悔。
   
    第三,实行“商业保险医疗”后,现有的公有制大中型医院,自然与政府脱钩,进入市场自由竞争。这本是推进市场化改革的好事。
   
    过去,在计划经济体制下,官本位盛行,各种医院都有行政级别,如同行政机关,大大降低了这些医院(特别是大中型公有制医院)的医疗效率。一旦实行“商业保险医疗制度”,所有医院必然进入市场自由竞争。在市场竞争中,唯有医疗技术高超、医疗成本相对低廉的医院才可能生存、发展。在此条件下,若某些大中型公有制医院因不适应竞争而遭到关、停、并、转,这只是意味着社会资源的节省,是好事。既然在市场经济条件下,某些不适应市场的国有企业可以关停并转,公有制医院(其中特别是大中型医院)又怎么不能关停并转?与其让低效率的医院继续浪费资源、继续耽误众多病人的治病、康复,不如让其遭受市场淘汰。
   
    实际上,一旦实行“商业保险医疗制度”,所有曾经是公有制医院的员工,作为理性经济人,一旦告别政府以父爱精神所曾经赐予的种种照护,他们自会在市场竞争中尽力完善自我、发展自我。特别是大中型公有制医院,自会利用自身优势,在市场竞争中按新的游戏规则(实行质优价廉的医疗)奋力拼博以求生存和发展。由此减少甚至消除对政府曾经具有的种种拖累(其中包括:医院的人事任免需由政府操心,各种内部矛盾需由政府解决,发生亏损需由政府补贴等等),且为所有消费者(应诊病人)带来福利(高质量、低价格的医疗服务),有何不好?
   
    即使个别医院关停并转或甚至破产,员工失业领取失业救济金,寻求新的工作岗位,也只是表明社会资源走向优化再组合,又有何不好?
   
    实行“商业保险医疗制度”还意味着,原有的分属各种所有制形式的医院,大家都站在同一起跑线上,大家都面对平等的市场竞争,除非具有明晰产权,除非采取先进管理制度,除非掌握先进且实用的医疗技术,除非医疗服务质优价廉,否则就会被淘汰出局。如此一来,必然大大推进我国整个医疗行业的市场化改革进程,从而大大提高医疗服务质量并降低医疗价格。这又有何不好?这岂不是既公平,又有高效率?
   
    众所周知,在混合支出医疗制度下,与效率、公平相悖,某些国有大中型医院的住院部,几乎每个重病人都必须有家属陪伴;不少护士小姐对病人及其家属态度傲慢或甚至恶劣;病人和家属在医护人员面前小心翼翼,态度谦恭;若遇手术更是胆战心惊,为求保险而暗中送礼或陪笑脸讨好医护人员;算错帐(以各种名目多算医疗费)、拿错药(剂量不够,或病人出的是高价买好药,实际用的却是低价药)这类事情时有发生。报纸、电视上也时常披露。凡此种种,说到底,都是由公费医疗养成。倘若全额自费(或由商业性保险公司付费),则病人(或商业性保险公司)自会理直气壮,与医院(包括其中所有医护人员)如同市场上买卖双方一样平等相待。若后者胡来,自有许多竞争者抢其饭碗,争着用优质服务和低廉价格承揽病人(或承揽商业性保险公司客户入院治疗)。以新制度取代旧制度,实在是为所有病人(包括所有潜在的病人)争得本来应有的消费者主权。这又有何不好?
   
    一旦全额自费(或商业性保险公司付费)医疗,则从整个社会看,医疗总量将仅限于前面图形中的OQ1,医疗价格也将仅限于OP1,从而,将使整个社会大大节省医药资源。并消除众多病人在垄断医院中所受各种本来可以避免的痛苦和不公平待遇。这又有什么不好?
   
    第四,倘若将“混合支出医疗”(其中约80%住院费由公费支付)立即改为“商业保险医疗”,的确会面临一些具体操作上的难题。诸如:如何解决已患有急、慢性重病者,即将退休或已经退休从而患重病概率较高的一般公务员、一般职工的当前(或潜在)高额医疗费用问题,等等。
   
    其实,只要稍加分析即可知,上述高额医疗费用,不论是否改制,都必然存在。所不同的只是:改制,可实现费用节省和享受优质医疗服务两项福利;不改制,则既浪费又使病人遭受劣质医疗待遇。
   
    具体说来,可实行如下操作。
   
    一旦将“混合支出医疗”改制为“商业保险医疗”,可对不同公务员和不同职工采取不同政策,即:(1)凡身体健康且在职者,本来应当享受的医疗费用若平均每月为100元,则将这100元计入工资发放给健康者,从此与公费医疗彻底脱钩。是否购买商业医疗保险,或如何购买,何时购买,购买哪一种或哪几种保险等等,这一切都由健康者自行决定。(2)即将退休或已退休的健康者,可由所在单位出资代购商业医疗保险,也可由本人领走这笔钱自主决策。但不论如何,从此即与公费医疗彻底脱钩。(3)经确诊已患急、慢性重病者,可测算在“混合支出医疗制度”下所需公费医疗费用的现值,由所在单位一次性(或分几次)付给患者,并从此与公费医疗彻底脱钩。如此一来,则所有一般公务员或一般职工即统统与公费医疗彻底脱钩,统统面向自由竞争的医疗市场,统统自由决策如何使用归自己所得的医疗费。
   
    第五,功臣、残废军人、高级官员等等的医疗费,可采取两种办法。第一种办法是:对其中的身体健康者,由政府出资为其购买终身商业医疗保险,使其一旦患病即可获得治疗,且自己不必负担医疗费用。这对于身体健康的功臣、高级官员个人而言,所受待遇与医疗费用全额报销完全等同。所不同的只是就整个社会而言,通过商业医疗保险的市场运作,医疗资源配置效率更高而已。第二种办法是:对业已患重病者(包括残废军人),所需医疗费用由政府出资全额报销。
   
    五、结论
   
    通过四种医疗制度的比较,显而易见,只有“商业医疗保险制度”才是一种至少相对说来“最不坏”的制度。
   
    令人惊奇的是,改革开放已经历二十多年,市场化改革方向早已被大多数人在理论上认可。然而,面对医疗制度改革,许多人(包括大多数公务员、大多数职工)仍然偏好采取计划经济式的公费医疗模式(这里指住院费用中约80%由公费支付)。这显然是一种“集体无理性”。──每个有权享受公费医疗者都误以为公费医疗是天上掉下来的“馅饼”,是别人送给自己花费的钱。公费医疗一旦取消,自己所能享受到的好处就立即化为乌有。似乎谁也不愿理会如下简单道理:取消公费医疗,提高医疗效率,只会使平均每一位公务员、平均每一位职工的自我福利获得大大增长,而不会下降(倘若能让最初的“公费”为零,让所有相关个人〈包括所有身体健康的个人〉每人从自我钱袋中拿出比方说3万元,凑成公费。再获得约80%公费住院资格。也许,人们才会毫不犹豫地拒绝这种制度。而宁肯全自费医疗或宁肯自主决定购买商业医疗保险。可惜,人们无法直观到这一本来真实的集资过程,而误以为“公费”纯粹是天上掉下来的馅饼)。
   
    显然,倘若不首先克服上述“集体无理性”,人们就不会用“商业保险医疗”取代“混合支出医疗”。因此,当务之急首先是要让人们普遍认识到:这种制度变革,实在是既能大大增进公平,又能大大提高效率,何乐而不为?
   
    五、结论
   
    通过四种医疗制度的比较,显而易见,只有“商业医疗保险制度”才是一种至少相对说来“最不坏”的制度。
   
    令人惊奇的是,改革开放已经历二十多年,市场化改革方向早已被大多数人在理论上认可。然而,面对医疗制度改革,许多人(包括大多数公务员、大多数职工)仍然偏好采取计划经济式的公费医疗模式(这里指住院费用中约80%由公费支付)。这显然是一种“集体无理性”。──每个有权享受公费医疗者都误以为公费医疗是天上掉下来的“馅饼”,是别人送给自己花费的钱。公费医疗一旦取消,自己所能享受到的好处就立即化为乌有。似乎谁也不愿理会如下简单道理:取消公费医疗,提高医疗效率,只会使平均每一位公务员、平均每一位职工的自我福利获得大大增长,而不会下降(倘若能让最初的“公费”为零,让所有相关个人〈包括所有身体健康的个人〉每人从自我钱袋中拿出比方说3万元,凑成公费。再获得约80%公费住院资格。也许,人们才会毫不犹豫地拒绝这种制度。而宁肯全自费医疗或宁肯自主决定购买商业医疗保险。可惜,人们无法直观到这一本来真实的集资过程,而误以为“公费”纯粹是天上掉下来的馅饼)。
   
    显然,倘若不首先克服上述“集体无理性”,人们就不会用“商业保险医疗”取代“混合支出医疗”。因此,当务之急首先是要让人们普遍认识到:这种制度变革,实在是既能大大增进公平,又能大大提高效率,何乐而不为?

   来源:《天府新论》2005/3

网站编辑:王楠   


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