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艾滋病干预实践中社会理论的鉴别分析
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2005-2-28  高 云 王曙光

     艾滋病的研究目前已涉及到生物科学、临床医学、流行病学、预防医学和社会科学5个主要基本学科中的288种学科分类领域。其中,艾滋病干预的社会理论研究(包括社会学、人类学、行为科学、交流与传播科学)在目前世界性的抗艾滋病社会易感研究中扮演着关键的角色,其理论构架因而也由过去的社会流行病学、健康心理学和公共卫生单一的疾病与健康行为理论发展成为跨学科和跨文化、多层次协同研究的社会—行为模式,并且在西方近三十年实证探讨的基础上发现,艾滋病高风险性行为是广泛地结构在人群的生活史、社会关系、人际交流、亚群体环境、阶级、文化和社会经济过程各个方面因素的混合组成中。这即意味着,艾滋病的社会研究不仅需要摒弃心理学、流行病学和公共卫生等研究领域中个体行为的观点,而且还需要超越人口统计变量基础上的社会学和人类学的行为理论,而强调改变社会环境、经济制度、卫生保健资源利用和文化习俗对群体健康行为的构造和影响的根本作用。鉴别性地探讨这些理论及模式的发展过程,不仅有利于我们结合中国的具体情况去发展“文化适当”的艾滋病干预的创新模式,而且也有利于就艾滋病前沿的健康社会理论研究在中国的发展。
   
    一、性实践的社会、文化、历史建构
   
    由于艾滋病经性行为传播对人群具有更为广泛的潜在威胁性,因而性行为的社会维度与范畴的探讨一直是艾滋病防治中的焦点。正因为性深藏在个人的意愿、社会关系和文化潜移范式内,并运行于社会环境及经济发展过程当中,因而必然成为艾滋病社会理论中的核心问题。而发达国家社会科学在这一领域的介入几乎一开始就受益于性社会学研究的历史传统,即人群的性表达是与特定的社会环境、文化及历史相关的。正如曼琉尔(Manuel)陈述的那样: “性是反映社会,历史,亚文化及个人变迁的一面镜子”。
   
    笛卡尔区分意识超自然与人体自然属性的二元哲学解放了西方生物医学,而更潜在的价值在于所隐含的主体对象化的医学社会理论的基础,以至于现代生物医学和健康社会学至今仍有明显的“主体(自然)的社会对象化”的笛卡尔时代的哲学痕迹。这个源头对于西方在有关人体、性与社会关系的研究方面所产生的重要影响,最早可以追溯到上个世纪初弗洛伊德对于性的深层内趋力表达与社会结构与文化层次关系的极具创建性的讨论。随后,社会文化研究领域的性结构主义者迪尔凯姆(Durkheim)、马尔库赛(Mar- cuse)、马林洛斯基(Malinowski)、米德(Mead)等对性的社会研究的发展在实证的基础上产生了进一步的影响。而70年代,盖格农(Gagnon)、塞蒙(Simon)和葛夫曼(Goffman)的性的社会建构理论突破性地指出, “性的剧目(多样化范式)只能在社会的建构中才能获得注解”。因为性剧目的本质在于其行为的文化隐喻、社会表征和制度的表达。然而社会建构理论对于性角色的社会过程、动态和制度形式的基础则一直感到迷茫。直到80年代,后现代主义的代表福柯(Fou— euah)在他的代表作《性史》 (第一卷)中才进一步深刻地洞悉了性同知识、权力、制度和历史的关系。福柯解释了“话语”在组成对身体及性的社会控制中扮演的重要角色。性不仅表现为权利的网络,也反映权力的转换。而这些通常是话语建构的方式实现的。由于福柯的后现代主义的通过考察性在边缘人群社会生活的历史、社会、权力制约的制度建立过程,进而发现了性在社会实践中被历史建构,是主体存在于社会关系、阶级、历史的复杂网络中这一重要事实,因而获得了西方社会理论研究自笛卡尔哲学以来最重要的地位。
   
    福柯时代的社会结构主义和后现代主义对于同性恋艾滋病有关的性实践的研究更进一步促进了性的社会和历史动态的观点。这一时期他们已经敏锐地注意到,在大多数社会中,同性恋艾滋病的易感来自于世俗社会对于他们性取向和性行为的歧视。他们中那些有男—男性行为却不认为自己是同性恋的人无论是在悉尼、旧金山、多伦多还是在孟买和曼谷都比那些确认自己是同性恋的人更为易感。深层的社会因素是他们低下的社会阶级地位和易于受社会歧视打击的处境,使他们因负面地对待自己的性取向和远离中心社区生活及主渠道健康信息,进而选择易于暴露于艾滋病流行的感染的性别隐蔽的亚文化性生活。随后, 90年代兴起的酷儿理论   
    随着世界艾滋病防治工作的开展,性的社会研究也进一步得以深化。澳大利亚艾滋病社会研究注意到,同性恋中存在着不同艾滋病感染风险的性实践,这表明同性恋人群事实上并非属于一个同质的群体。相似的研究在中国也发现,跨区域的流行病资料显示的个体从业人群作为性传播疾病的高危人群,其性行为的风险度在人群内部有很大的差异。这意味着,性远不是福柯那种简单地为社会历史、制度的构成,也不是流行病学、公共健康理论和普通社会学人群概念中的个体行为表达,性在相似的文化、社会体制和雇佣制度中的差异是人群不同亚文化群体的集体的行为,是包含在集体的社会建构中,是不同阶级社会生活史的构成。正如人类学家帕克尔(Parker)指出的,性根源于不同的文化基础,对性的理解必须放在性所组成的文化当中,而这种性文化是由知识、信仰和性实践组成的。因此,艾滋病预防措施忽略跨文化的适当性是不妥当的。通过对比不同国家中同性恋群体的性实践,我们提供的证据也显示,许多艾滋病预防措施,包括国家和地区范围策略的制定明显缺乏跨文化观点和视角的足够考虑。换句话说,艾滋病高危性实践的人群差异在当今社会理论中,不仅是在于性行为的社会建构,更重要的还在于是集体地、历史地建构在多样化的经济社会、种群文化和亚文化群体中。这些探讨挑战了福柯时代的后现代主义社会理论,同时也正成为理解艾滋病风险性实践人群差异以及发展有效的干预策略前沿社会理论的基础。
   
    二、个体行为改变的心理学理论
   
    艾滋病社会学在行为改变的研究中有着明显的心理学整合成分。这是因为在行为改变的个体水平上,心理学严谨的方法和可操作理论构架曾主导艾滋病风险行为及其改变的认知过程的理解。因此过去的艾滋病干预模式大都集中于心理学基础上的公众健康教育的策略,并希望通过扩展艾滋病有关的信息以促进公众对健康行为的认知进而控制疾病的传播。个体行为干预的心理学模式通常集中于“理解危险行为”、“预示行为转变”和“促进持续的安全行为”这三个环节的探讨。其主要理论包括:
   
    1.健康信念模式(Health Belief Model)。即认为健康行为是由个体的社会人口统计特征 (性别、年龄、教育、经济收入、家庭状况等)、知识和态度所决定的。该理论的主要成份为:面临的质疑、预期的危险性、个人的利益、潜在障碍、可采取的行动等变量。健康信念模式运用于艾滋病预防,主张行为改变通过个人接受询问“我是否在危险当中”及“艾滋病有多严重”开始,然后进入信念阶段,相信安全套对防治艾滋病有效。在个体经历了同伴由于感染艾滋病致死之后,他们可能会考虑使用安全套或节欲的行为改变。在过去20年的时间里,健康信念模式是工业化社会中公共卫生体系用于理解和发展健康预防和医疗保健项目的主流理论框架,也是许多发展中国家公共卫生主要学习和采用的模式,并且因其实用性和可操作性在实证研究中而得到充分肯定。
   
    2.社会认知理论(Social Cognitive Theory)。健康社会心理学家通常都会认为,一个人试图采取健康行为大多来自于同伴互动的过程。这个过程包括潜在、期望、价值增强和态度建立。同时角色扮演和自我控制是实现这个过程的重要手段。许多证据表明,相比之下,社会认知理论为基础设计的干预项目效果评估的结果往往比其他的行为改变理论更显著。
   
    3.原因行动论(Theory OfReasoned Action)。原因行动论是由菲西本(Fishbein)和阿杰真 (Azen)结合健康行动论的变量在上世纪60年代发展而成。原因行动论在建立艾滋病预防的健康性行为模式中强调“意向”在行为选择中的核心决定作用。而决定“意向”的两个基本因素是健康性行为的态度和主观规范。在设计干预计划时主要考虑三个基本要素,即目标人群,目标行动改变和同行为有关并对“意向”产生影响的机会结构因素。该理论的运用在一些人群中艾滋病预防的安全套推广方面收到了良好效果。菲西本通过研究还发现:对于有性经验的妇女来说,使用安全套的“意向”主要由规范来指导;而对于没有性经验的妇女来说, “意向”则由态度决定。许多有效的小规模行为干预项目通常都会整合原因行动论的理论要素。
   
    在艾滋病流行初期,这几个个体行为理论为开展艾滋病预防活动提供了行之有效的理论指导。这些理论不仅为帮助那些高危人群,如同性恋者和吸毒者意识到他们行为的危险性及提供多样选择性,并且带领他们采取行动减少危险行为。在今天,这些理论对于个体和小规模的干预设计和评估仍具有指导作用。由于在许多发展中国家并不熟悉和了解这些模式,近年来国际项目支持这方面的研究开始成为增长的趋势。然而,进一步的研究已发现,虽然这些理论能够解释个人怎样经历行为改变,但并不能清楚地说明影响这些改变的真实原因。有关这些理论另外的不足之处在于这些理论不能解释为什么有些人在经过了教育计划以后仍实践高危行为,还有的则暂时改变危险行为,但很快又回到从前。再者,这些理论建构、发展并使用于西方社会,而较少考虑文化差异等因素,进而不能解释文化与个体行为的相互关系。因而个体理论需要结合社会及结构的变量进行修改是显而易见的。
   
    三、亚文化改变的社会理论
   
    个体心理学行为改变理论集中于个人的态度、信仰及意向等变量,不能全面解释人群中艾滋病流行的复杂性和多样性。这些理论忽略了个人行为与社会、文化和环境的关系,因为社会规范、道德和信仰,以及政治和法律体制决定个人行为的改变朝着正面的还是反面的发展。因此防治和干预应该强调个体所属的历史、社会网络、亚群体和亚文化以及作用于个体更广泛的环境因素。这也就促进了近些年来亚文化改变的社会理论在艾滋病防治中的迅速发展。这些理论包括:
   
    1.扩散理论(Diffusion Oflnnovative Model)。扩散理论至今仍是亚文化改变社会理论中最前沿的模型。罗杰尔(Rogers)发展倡导的“信息扩散模式”展示的是一个新观念交流的过程。该过程通过一定的渠道,在特定的人群中传播。其信息扩散模式的基本要素是:新观念的产生,传播新观念的渠道存在,时间和组成社区人际关系的社会体系。信息扩散模式集中于研究设计、社会网络、群众代表、执行和使用、转换机制以及新观念的能力范围。信息扩散模式在不同国家已成功地运用于众多的社会改造项目之中,运用范围包括社会发展、大众健康、贫穷地区建设和市场营销等。罗杰尔还同时发现,信息扩散模式更适用于特殊人群,如同性恋人群等。他们受主体社会的排斥,更多、更容易分享属于他们自己的价值观及信念。所以在信息扩散模式中运用他们自己的语言和交流渠道进行安全性行为的传播会比其他人群效果更好。有效地使用扩散的方法比集中传播的方法更好。在特殊人群当中,首领人物的选择、培训及能力培养比普通人群更重要。革新的扩散理论目前已为许多发展中国家的艾滋病研究项目所采用。中国艾滋病干预的许多外援性的同伴教育项目亦不同形式地采用了这个模式。然而一些突出的弱点使此模式面临根本性挑战。如信息扩散取决于群体内同伴首领的角色承担并没有保证;评估这个模式的效果大多限于信息在亚文化群体中的传播,而对于群体行为改变及可持续性方面尚缺乏有力的证据。
   
    2.亚文化首领中心模式(Leadership—Fo cused Model)。首领中心模式由美国副瑞德曼 (Friedman)在连接信息传播理论和社会运动理论的基础上发展而成,目的在于招募社区中具有影响力的人物去推广健康行为。其运作包括4个阶段:(1)确定推广什么样的行为;(2)确定区域和社区首领和关键人物;(3)选择那些最具可能去说服同伴接受新观念的人物;(4)同基层首领人物和干预计划建立良好的合作关系。首领中心模式也被广泛地运用于艾滋病干预项目中,其中美国著名心理学家克理(Kelly)及他的同事们成功地在美国三个城市中设立了男同性恋目标人群。虽然克理的干预项目收到良好的效果,但许多学者认为该模式更适用于像美国那样比较稳定的社会结构。
   
    虽然信息扩散模式和首领中心模式多使用人际交流的渠道和利用同伴网络去扩展信息,换句话说,这两个模式证实了交流和劝服技巧的重要性,但缺乏考虑参与者的主观意念,一味地把研究者的思想强加于参与者身上。在信息传送方面,参与者也只是信息的被动接受者。许多学者研究发现,在这两个模式指导下,目标人群的危险行为会短时期发生改变,但持续性却很难预料,因为参与者只是被动参与,而未能成为自己健康问题的主宰。从这个意义上讲,艾滋病社会研究更需要这样的视角,即把个体的健康行为看成是小群体和亚文化的构成,而亚文化群体是社会环境在不同层面上的互动形式。行为的亚文化改变虽然直接发生在“信息扩散”和“首领作用”的过程中,然而运用于行为改变的广泛社区动员和行为改变的可持续性方面,则需要进一步结合更广泛、更深刻的社会结构—环境作为连贯因素来考虑。
   
    四、结构—环境改变的社会理论
   
    由以上几个方面的分析不难看出,性行为的决定因素不仅由个人和社会因素决定,也是结构和环境因素的产物。这些结构和环境因素包括政府和组织机构,以及政治和经济策略。性行为不仅局限于个人私事,也不仅是性伴之间是否采取保护性行为的协议,甚至不单单局限于小群体亚文化的范畴,而是同围绕着这些个体的社会环境、经济生活、制度与政策紧密相连,并随着政治经济体制的变迁而变化。换句话说,无论是公共卫生、流行病学、心理学个体水平上的行为改变策略,还是亚文化改变理论对小规模人群开展的干预,如果改变没有上升到社会结构—环境的层面,任何小规模人群行为改变的成功效果对于大范围的社区疾病流行的影响不仅十分有限,而且亦是短暂的。拓展和尝试这一理念的实践可以说是以下面三个理论为代表性的模式。
   
    1.权力促进模式(Empowerment Model)。在消除艾滋病社会易感的行动中,公民有权主导社区政策发展的过程,这是权力促进、移交模式的出发点。因此,权力促进模式强调干预活动目标人群的核心角色作用。其策略是鼓励目标人群通过活动参与去促进参与者对他们在社区环境、社会经济和制度政策环境中的角色作用的理解,进而提高解决问题的社区组织协调的能力,以便采取行动促进周围环境的改变。威勒(Wemer)的成功实践表明,权力促进和转换是一个让那些弱势人群共同工作,以掌握决定他们健康和生活的过程。丧失权力的感觉来自缺乏技能和自信。要重建必要的自信,弱势人群必须同性别、种族、阶层、性取向、HIV阳性身份等一切引起歧视的现象作斗争,同导致疾病易感的不平等的经济、政治、社会地位和权益作斗争。这实际上是公众影响社区健康政策制定的参与过程,而并非行政权的转移。艾滋病社会理论中的权力促进模式共分两个层次:一个是个人权力促进,即通过将健康促进项目活动的主导权移交给受益人群,并通过他们自己倡导的、亚文化人群适宜的活动从个体水平上去促进受益人群的能力与自信心的提高;另一个是社区权力促进,即由受益人群通过他们建立的同伴健康促进的民间团体和非政府组织的活动去参与社区发展的决策。权力促进模式在发展中国家得到广泛运用并取得一定的效果,尤其是泰国,许多艾滋病社区政策开发项目采用权力移交模式,积极探索干预活动与社区现存的组织、机构紧密结合的方式,从而找到公众利用已有的社区—文化资源参与社区健康政策制定的途径,进而有效地利用社区内部的人力和物力资源以促进目标的实现。然而权力促进模式的运用也受到批评。布鲁特(Brunt,1997)批评权力移交模式把一个文化同另一个文化并列对待因而产生矛盾。他说:排除从上至下的信息传递过程是权力移交模式的核心,但该模式运用于另一种文化时却可能对该文化造成损害。比如Brunt和王曙光的少数民族中艾滋病预防的研究则发现,利用权力促进模式进行干预存在着明显的文化不恰当性。”
   
    2.参与式交流模式(Participatory Communi— cation Model)。参与式交流方法首先由教育学家佛瑞尔(Freire)在70年代创立,而后他的论述和经验成为参与式交流最具影响的理论基础。这个方法批评了地方盲目地接受西方的主张而不考虑是否适合本土文化。佛瑞尔说:参与不是迎合少数人的利益,而是每个人的权力。””参与式交流方法是以人为中心的交流方法,运用于提倡人际交流渠道和面对面的交流去解决参与者共同的问题和推广及使用资源。这样就为社区移交权力用以强调和解决他们自己的问题。该方法的核心在于强调普通百姓和信息接受者的重要性,而非那些专家学者,特别是外来专家的重要性;强调意义的寻求而非简单的信息交换;强调文化的适宜,而非简单的成功经验的引入。参与式交流方法集中使用人际交流渠道,如小组讨论、互动工作坊,以及具有地方特色的“小媒体”并在同伴的网络中传播健康行为。
   
    在70年代召开的全球参与式研究计划的大会上,参与式研究方法要点被定义为以下几个方面: (1)问题由社区自己定义、分析及解决;(2)研究项目的受益者应该是社区成员本身;(3)社区成员将积极参加项目的全过程;(4)参与式交流应包含那些没有权势的群体,那些受剥削压迫、贫穷和边缘的人群;(5)参与的过程可先利用并扩大自己的资源,过渡到为最终独立发展提供条件;(6)参与式交流方法是一种社区参与的科学方法,在实施过程中对社会现实提供准确全面的解释; (7)研究人员在研究过程中应该以参与者、协调者和学习者的姿态出现,而非高高在上的专家学者。参与式交流方法也被作为艾滋病干预的手段之一,结合其它交流手段在西方和非洲国家得到了广泛的运用。在赞比亚进行的一项参与式研究显示,干预项目结合社区人员的参加,由外来人员去帮助和加强社区人员的交流能力和自信心,去鼓励每个人说出他们想要说的话,去促进他们同政府的协调。结果社区人员增强了自身的能力并协同工作,影响了周围的组织机构。一项在澳大利亚进行的研究中,干预设计用于鼓励土著民族预防肥胖、糖尿病和心脏病。该项目雇用了土著人的健康工作者同社区成员一道去确定困难因素,设计出有关的计划和活动项目,并最终取得成效。
   
    一些研究人员也同时发现参与式交流方法的局限。在个别研究中发现,在参与活动中发展出来的材料不能按照研究设计的目标进行,因此许多项目被迫改为半参与式进行。还有的研究也表现出期望过高的现象。在针对参与式方法所采取的三种主要方法上有学者也提出疑问,其主要问题在于缺乏资源。研究者不能充分说明怎样用材料去记录研究过程是怎样从开始过渡到结尾的,以至于读者不能信服这些研究结果的可信性。同样,一项在中国开展的同性恋艾滋病同伴教育的研究也发现,单一的同伴教育的“人际参与式交流策略”比多方面项目技术人员参与的“社会促进干预策略”显示出更多的不足,如项目组织困难、经常失去活动目标、行为改变不能持久、核心自愿者的项目活动局限在中小圈子内,难于在不同亚群体的多样化网络推广和扩展项目活动等。
   
    3.参与式扩散整合模式。参与式交流方法同扩散模式都有不同的重点,但许多扩散研究也同样取得参与的效果;另一方面,参与也结合扩散的方式实施信息的扩散。很难凭空断定这两者的优劣,因为他们在使用上根本没有相同之处。参与式模式重点在于人际交流以取得权力转移与促进的结果,在方法上使用参与式观察和其它人类学研究的方法。扩散模式注重大众媒体以取得行为转化的结果,研究方法也以定量研究为主。虽然参与式模式在原则上同扩散模式相悖,但两者也存在相同之处。社会学家在对一些参与式研究进行评估后,呼吁在参与活动中运用扩散模式将健康知识进行传播。同时也考虑将两者结合起来运用,以适合更为广泛领域的项目设计。这两者的结合被称之为“半参与式研究方法”。不管两者是否结合,如何结合,都必须遵照实施项目地区的具体需要和资源来定,实践证明照抄照搬外国模式是不会取得好结果的。
   
    五、运用新的交流方法的社会理论
   
    目前,艾滋病社会理论的研究已在过去实践的基础上发展了越来越多的创新模式,如: “社会运动模式”、“健康促进的社会生态模式”、“行为改变的政策模式”、“社会行动的模式”等。然而,联合国艾滋病规划署在回顾艾滋实证研究的经验时却指出,现有的大多数艾滋病防治的行为改变理论和模式都不能提供足够的基础用以发展艾滋病交流干预措施。并且进而认为,虽然大众媒体宣传、同伴互动教育、小群体活动等策略在改变个人行为方面扮演了重要角色,但如果不强调社区发展和制度变迁,这种改变也很难持久。其中建议有五个本土要素作为发展艾滋病防治新的干预措施的社会理论基础需予特别关注,包括政府的政策、社会经济状况、文化、性关系、精神信仰。虽然这些本土要素都在个人掌控之外,但对于与艾滋病有关的健康行为有巨大的影响。正因为如此,联合国艾滋病规划署呼吁艾滋病干预防治应从个体行为理论和模式上摆脱开来,以建立多层次及具有本土解释意义的干预设计。”
   
    艾滋病在世界范围的流行无一例外地对所有社会、文化、地域和种群进行了冲击,这一事实不仅远远超越了当代行为科学和社会学理论的解释力,而且在其干预领域发展有效的行为改变模式更是当今主流社会学的行为研究所不及的。鉴别地回顾艾滋病干预的社会理论研究和实践的历程可发现,虽然艾滋病社会理论受益于众多社会—行为学科的跨文化实践经验的促进,然而却超越了个体和小群体范畴的心理学、流行病学、公共健康理论,及以社会人口统计变量为基础的社会学和人类学。可以说艾滋病社会理论是人类有史以来利用创新的交流模式形成的最大规模的跨学科、跨领域和跨文化联盟的产物。它使世界范围前沿的社会科学家能在回应艾滋病的挑战中从大量成功和失败的实践中发掘出人类复杂行为的社会、制度、历史、文化和政治经济的最为隐秘的关系,进而为促进艾滋病防治政策发展、政策制定和社会文化资源的利用提供科学支持。更重要的是,艾滋病社会理论不仅强调了疾病和防治策略的社会文化特性,而且,艾滋病社会理论也超越了艾滋病防治本身。它倡导从根本上消除艾滋病社会易感因素的理念已成为世界大多数国家推动社会制度改革的深刻实践。因为艾滋病易感的人群差异,本质在于社会、政治、经济、制度和资源分配的不平等。有效的防治就只能是社区、地域、国家和全球性现代文明社会制度的共同促进。这正是艾滋病社会理论力求贡献的主要思想。
   
    [作者简介] 高 云,澳大利亚纽卡索大学传播学系博士
    王曙光,四川省社会科学院科学研究所副研究员,澳大利亚国家艾滋病社会研究中心博士后

   来源:《社会科学研究》2005/1

网站编辑:宋道全   


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